تب مالت (بروسلوز) و درمان آن

تب مالت یکی از بیماری هایی است که از طریق حیوان به انسان منتقل می شود. برای پیشگیری از تب مالت باید اگر خودتان شیر محلی خریداری می کنید حسابی آن را بجوشانید. همچنین کشک و ماست و سایر لبنیات را از جاهای مطمین بخرید و اطمینان داشته باشید که شیر اولیه برای تهیه انها جوشانده شده است. در این بخش از مجله پزشکی آسان طب درباره تب مالت اطلاعاتی را تقدیم می کنیم.

بیماری تب مالت یا بروسلوز

تب مالت چیست؟

تب مالت (بروسلوز) یک بیماری بین انسان و دام است که از طریق حیوانات آلوده به انسان منتقل می شود . نمای بالینی تب مالت غیر اقتصاصی است و به علت دوره های تخفیف یابنده آن اصطلاحاً بیماری تب مواج نامیده می شود.

عامل ایجاد کننده بیماری تب مالت

تب مالت انسانی به وسیله گونه های بروسلا ایجاد می شود .

*بروسلا ملی تنسیس شایع ترین علت بیماری علامت دار در انسان است و منابع عمده آن گوسفند، بز و شتر هستند .

*بروسلا سوئیس که از خوک کسب می شود .

*بروسلا کانیس که از سگ انتفال می یابد .

*بروسلا کوکوباسین با باسیل های کوچک گرم منفی، بدون کپسول و بدون اسپور هستند که به طور هوازی در محیط کشت رشد می کنند . این ارگانیسم ها به نور خورشید، اشعه یونیزان و گرمای متوسط حساسند.

با جوشاندن و پاستوریزه کردن کشته می شود اما در مقابل یخ زدن و خشک کردن مقاومند .

*بروسلا می تواند در پنیر تازه تا دو ماه، در خاک خشکی که با ادرار یا ترشحات واژن یا محصولات حاملگی (جفت و جنین ) حیوان مبتلا به عفونت آلوده شده است حداقل 6 هفته و در خاک مرطوب یا در کود مایع نگهداری شده در شرایط خنک و تاریک تا 6 ماه زنده بماند .

بیماری تب مالت یا بروسلوز

اپیدمیولوژی تب مالت

* تب مالت انسانی معمولاً با تماس شغلی یا خانگی با حیوانات آلوده یا محصولات آن ها در ارتباط است . کشاورزان،چوپانان، دامپزشکان، کارگران کشتار گاه ها و کارخانه های آماده سازی گوشت و اعضای خانواده این افراد و کارکنان آزمایشگاه ها که با محیط های کشت و نمونه های آلوده در کار دارند، همگی در معرض خطر ابتلا به تب مالت هستند .

*فراورده های لبنی به ویژه پنیر تازه، شیر غیر پاستوریزه و بستنی شایع ترین منابع مسئول بیماری هستند . تحت شرایط استثنایی، گوشت خاص و مغز استخوان نیز ممکن است منبع عفونت باشد .

شما می توانید نکات مفید در مصرف لبنیات را در اینجا ( لبنیات سنتی ) مطالعه و استفاده لازم را ببرید.

*عفونت ناشی از تماس با محصولات بهداشتی حاوی مواد جنینی آلوده نیز ثبت شده است .

انتقال شخص به شخص بسیار نادر است . هرچند تب مالت یک عفونت مزمن داخل سلولی است، هیچ شواهدی از افزایش شیوع یا شدت بیماری در مبتلایان به عفونت HIV یا سایر اشکال نقص ایمنی وجود ندارد .

* تب مالت ممکن است از طریق خوراکی استنشاقی و یا تماس مخاطی پوستی کسب شود . از بروسلا ملی تنسیس و بروسلا سوئیس به عنوان تسلیحات بیولوژیک استفاده شده است .

بیماری تب مالت یا بروسلوز

ایمنی و پاتوژنر

*تماس با عفونت، پاسخ های ایمنی هومورال و سلولی، هر دو را ایجاد می کند . پاسخ آنتی بادی نمی تواند عفونت را ریشه کن کند و این وظیفه بر عهده پاسخ سلولی است .

*اینترلوکین 12و اینترفرون گاما و TNF (عامل نکروز تومور) در دفاع میزبان علیه بروسلا نقش مهمی دارد .

*مهم ترین عامل ویروس بروسلا، لیپوپلی ساکارید (LPS) صاف آن است .

*عفونت از طریق خون می تواند پخش شده و منجر به عفونت های موضعی مزمن شود .

*سیستم رتیکولواندوتلیال، یافت های عضلانی استخوانی و سیستم ادراری تناسلی بیشترین مواد درگیری هستند .

*در بافت های عفونی پاسخ التهابی گرانولوم همراه یا بدون نکروز و پنیری شدن(Caseation) و آبسه گزارش شده اند .

تظاهر بالینی تب مالت

*تب مالت تقریباً همیشه باعث تب می شود که ممکن است با تعریق فراوان بویژه در شب همراه باشد .

*در صورت عدم درمان، تب ، تب مالت یک الگوی مواج دارد که چند هفته تداوم یافته، پس از یک دوره بدون تب ممکن است مجدداً ظاهر شود .

*تب در نیمی از بیماران همراه با علائم و نشانه های اسکلتی است .

*بروسلا ملی تنسیس بیشتر تظاهر حاد و تهاجمی دارد .

*بروسلا سوئیس با ایجاد آبسه موضعی همراه است .

*بروسلا آبورتوس ممکن است در شروع بیشتر خاموش باشد و احتمال مزمن شدن آن زیاد است .

*دوره کمون بیماری از یک هفته تا چند ماه متغیر است .

*تظاهرات موضعی در اکثر بیماران وجود دارد . شایع ترین آن ها درد عضلانی اسکلتی و یافته های فیزیکی در سیستم اسکلتی است . (تقریباً 40% موارد )

*استئومیلیت مهره های کمری و توراسیک تحتانی را بسیار بیشتر از مهره های گردنی و توراسیک فوقانی درگیر می کند .

*مهم ترین تشخیص افتراقی استئومیلیت مهره های تب مالت است .

*منوآرتریت یا پلی آرتریت در مفاصل زانو، لگن، ساکروایلیاک، شانه و استرنوکلاویکولر شایع هستند . در تب مالت یک چهارم بیماران سرفه، یک چهارم هپاتواسپلنومگالی و 10 تا 20 % بیماران لنفاد نوپاتی قابل توجه دارند .

*اپیدیموراکیت را 10% مردان عارض می شود .

*در خانم های باردار مبتلا به تب مالت بروز سقط جنین افزایش می یابد اما بسیار کمتر از حیوانات اهلی است . عارضه تراتوژنیستی برای تب مالت توصیف نشده است .

*درگیری عصبی همراه با افسردگی ولتاژی شایع است و در تعداد کمی از بیماران مننگوآنسفالیت لنفوسیتی رخ می دهد .

*اندوکاردیت در حدود 1% موارد روی داده و اغلب دریچه آئورت (طبیعی یامصنوعی ) را تحت تاثیر قرار می دهد . راش جلدی غیر شایع است .

بیماری تب مالت یا بروسلوز

تشخیص تب مالت

*تشخیص قطعی با جداسازی بروسلا از خون، مغز استخوان، CSF، مایع مفصلی و … است که معمولاً در 50 تا 70 درصد موارد موفقیت آمیز است . یا توجه به دیر رشد بودن میکروب محیط کشت باید تا 6 هفته نگهداری شود . به گزارش آسان طب،کشت در محیط BACTEC معمولاً در 7 تا 10 رو مثبت می شود ولی برای گزارش منفی جواب باید این محیط ها را حداقل 3 هفته نگهداری کرد .

*PCRاحتمالاً حساس تر و سریع تر از کشت خون است و خطرات کشت خون در انتقال به پرسنل آزمایشگاه را هم ندارد .

*در اغلب موارد تنها یافته آزمایشگاهی در تب مالت، آزمایش سرولوژی است . در عفونت حاد ابتدا IgM ظاهر شده و متعاقت آب IgG و IgA در سرم ظاهر می شود . با پیشرفت بیماری سطح ImG افت می کند .

ترجیحاً نتایج سرولوژی را باید در زمینه سابقه تماس و تظاهرات بالینی تفسیر نمود . در مناطق آندمیک یا در شرایطی که تماس شغلی بالقوه وجود دارد، تیتراگلوتیناسیون بیشتر یا مساوی تا به عنوان مقادیر تشخیصی در نظر گرفته می شوند . حا آنکه در نواحی غیر آندمیک، تیتر بیشتر یا مساوی به عنوان مقادیر بالا در نظر گرفته می شود .

تکرار ازمایش ها بعد 2 تا 4 هفته ممکن است افزایش تیتر را نشان دهد . در شرایط اندمیک بیش از 90% بیماران مبتلا به باکتریمی حاد، تیتر SAT(تست آگلوتیناسیون استاندارد ) حد اقل دارند .

*واکنش متقاطع در این ازمایش با بعضی باکتری های گرم و منفی دیگر شامل اشریشیا کولی 0157 ،فرانسیلاتولارنسیس، سالمونلای روده ای گروه N، استنوتروفوموناس مالتوفیلیا و ویبریوکلرا وجود دارد .

*آنتی ژن بروسلا سوئیس که از آن برای انجام تست استفاده می شود با بروسلا ملی تنسیس و بروسلا سوئیس واکنش متقاطع دارد اما با سوش های خشن بروسلا مانند بروسلا کانیس و بروسلااویس واکنش متقاطع وجود ندارد .

*در مایعات بدن نظیر CSFو مایع مفصلی، لنفوسیتوز و کاهش سطح گلوکز شایع است .

*افزایش سطوح آدنوزین دامیناز در CSF علاوه بر منژیت سلی در نوروبلوسلوز نیز وجود دارد .

*در نمونه های بیوپسی بافنی نظیر غدد لنفاوی یا کبد، گرانولوم غیر کازئیفیه ممکن است دیده شود .

*در تب مالت علائم رادیولوژیک مربوط به درگیری استخوانی دیر ظاهر می شود و بسیار خفیفتر از اختلالات استخوانی سل یا آرتریت سپتیک یا علل دیگر است . اسکن ایزوتوپ حساسیت بیشتری نسبت به گرافی ساده دارد و تا مدت های طولانی بعد از درمان موفق نیز متایج مثبت می دهد .

درمان تب مالت

*اهداف درمان ضد میکروبی تب مالت، درمان عفونت موجود، فرونشاندن نشانه های آن و پیشگیری از عود بیماری است . تظاهرات موضعی بیماری ممکن است علاوه بر درمان آنتی بیوتیکی بسیار طولانی و اختصاصی، نیاز به اقدامات جراحی داشته باشند ( مانند تعویض دریچه قلبی، درناژ آبسه، تعویض مفصل ) .

*در بزرگسالان مبتلا به بروسلوز حاد غیر موضعی (با دوره کمتر از یک ماه )یک دوره درمانی 6 هفته با حداقل دو دارو لازم است . حالت های پیچیده و موضعی بیماری نیازمند درمان برای مدت 3 ماه یا بیشتر هستند .

*شکست درمانی تب مالت به ندرت نتیجه مقاومت دارویی است .

*موثر ترین درمان در بزرگسالان استرپتومایسین عضلانی (با دوز 750 تا 1000 میلی گرم روزانه برای 2 تا 3 هفته ) همراه با داکسی سیکلین (100 میلی گرم 2 بار در روز برای 6 هفته است ) . عود با این درمان 5 تا 10 درصد است .

*رژیم جایگزین معمولی (و توصیه فعلی WHO) ریفامپین (با دوز 600 تا 900 میلی گرم در روز ) به علاوه داکسی سیلیکسین (صد میلی گرم 2 بار در روز ) برای 6 هفته است . عود این درمان حدوداً 10 % است .

* در بیمارانی که نتوانند تتراسیکلین ها را تحمل نمایند ( کودکان، خانم های باردار ) می توان کوتریموکسازول ببا دوز بالا ( 2 تا 3 قرص)، دو بار در روز برای بزرگسالان تجویز نمود .

*سایز آمینوگلیکوزید ها نظیر جنتامایسین با دوز mg/kg5-6 در روز حداقل دو هفته می توانند استرپتومایسین شوند .

*برای کودکان مبتلا به تب مالت غیر پیچیده دوره درمانی 5 تا 7 روز با جنتامایسین (و یک دوره 3 هفته کوتریموکسازول ) احتمالاً مناسب است .

*افلوکساسین (400 میلی گرم دوبار در روز ) یا سیپروفلوکساسین ( 500 میلی گرم دوبار در روز ) برای 6 هفته همراه با ریفامپین می تواند به عنوان درمان جایگزین به جای سایر رژیم های 6 هفته ای در بزرگسالان قابل قبول باشد .

*بیماری نورولوژیک قابل توجه ناشی از بروسلا، به درمان طولانی مدت ( 6 تا 12 ماه ) معمولاً با سفتریاکسون به عنوان داروی مکمل رژیم استاندارد احتیاج دارد .

*اندوکاردیت بروسلائی با حداقل 3 دارو (یک امینوگلوکوزید، یک تتراسایکلین و ریفامپین ) درمان می شود و اغلب متخصصین سفتریاکسون و یا یک فلوروکینولون را به منظور کاهس نیاز به نعویض دریچه به رژیم بیمار اضافه می کنند . درمان معمولاً برای حداقل 6 ماه تداوم میابد و زمان قطع مصرف دارو اغلب به سختی تعیین می شود حراجی هنوز برای حداکثر موارد عفونت در بیماران داری دریچه مصنوعی قلب و مفاصل مصنوعی ضروری است .

*در موارد تماس با خطر پائین (مثلاً حوادث آزمایشگاهی غیر اختصاصی ) تجویز ریفامپین به علاوه داکسی سیکلین را برای 3 هفته و در صورت تماس بالا با هوای آلوده یت مودار تزریقی آلوده، برای 6 فهت توصیه می کنند .

بیماری تب مالت یا بروسلوز

پیش آگاهی و پیشگیری از تب مالت

*برای تشخیص عود، بیماران باید تا 2 سال از نظر بالینی پیگیری شوند .

*موارد عود کننده به درمان طولانی با همان داروی اولیه پاسخ می دهند . وضعیت عمومی و وزن بدن بیمار در مقایسه با سرولوژی، راهنماهای بسیار مفیدتری برای تشخیص عدم وجود عود هستند .

*سطوح IgG در SAT می تواند برای بیش از دو سال بعد از درمان موفق در حدوده تشخیصی باقی بماند .

*در عرض یک سال بعد از معالجه بیماری تب مالت ، تیتر تثبیت کمپلمان معمولاً به حد نرمال کاهش می یابد .

* ایمنی قابل اطمینان نیست و بیمار بعد از تماس های مکرر می تواند مجدداً مبتلا شود .

*میزان مرگ وو میر کمتر از 1 % است . شایع ترین علت مرگ درگیری قلبی است .

پیشگیری از تب مالت

*واکسن های زده ضعیف شده سوش های بروسلا در برخی کشورها برای حفاظت جمعیت های پر خطر استفاده شده است اما اثر بخشی آن هاکوتاه مدت بروز عوارض جانبی موضعی و سیستمیک آن بالا بوده است .

تب مالت